In Deutschland besteht seit 1. Januar 2009 eine allgemeine Krankenversicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland. Das bedeutet, dass jeder krankenversichert sein muss, entweder in einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung (PKV). Beide Systeme unterscheiden sich wesentlich. Wer nicht krankenversichert ist, begeht zwar keine Straftat oder Ordnungswidrigkeit, muss aber ggf. mit erheblichen Beitragsnachzahlungen rechnen, wenn die fehlende Krankenversicherung später "auffliegt."
Die gesetzliche Krankenversicherung steht grundsätzlich jedem offen. Nicht jeder kann aber einfach von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln.
Privat versichern dürfen sich:
Alle anderen – insbesondere Arbeitnehmer unterhalb der Einkommensgrenze und viele Rentner – bleiben grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Daneben gibt es noch die Möglichkeit, sich "freiwillig" in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern, wenn man nicht sozialversicherungspflichtig ist. Wichtig ist auch zu wissen, dass eine Rückkehr von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich ist.
Ein wesentlicher Unterschied zwischen GKV und PKV liegt im Abrechnungsprinzip:
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – Sachleistungsprinzip:
Versicherte erhalten medizinische Leistungen direkt beim Arzt oder im Krankenhaus, ohne vorher zahlen zu müssen. Die Abrechnung erfolgt zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse – die Patientin oder der Patient muss sich in der Regel darum nicht kümmern. Etwas anderes gilt aber u.a. für sogenannte "Individuelle Gesundheitsleistungen" (IGeL), bei denen es sich um über den Leistungskatalog der GKV hinausgehende Leistungen handelt, die vom Patienten privat gezahlt werden müssen
Private Krankenversicherung (PKV) – Kostenerstattungsprinzip:
Privatversicherte erhalten nach der Behandlung eine Rechnung, die sie (in der Regel) zunächst selbst bezahlen müssen. Anschließend reichen sie diese bei ihrer Versicherung zur (vollständigen oder teilweisen) Erstattung ein. Je nach Tarif und Vertrag kann ein Eigenanteil verbleiben. Insbesondere Krankenhausleistungen können aber auch unmittelbar mit der Krankenversicherung abgerechnet werden
Streit gibt es häufig sowohl in der GKV als auch in der PKV über die "medizinische Notwendigkeit" einzelner Leistungen. "Medizinische Notwendigkeit" meint, dass eine Behandlung, Untersuchung oder Maßnahme medizinisch erforderlich ist, um eine Erkrankung zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu lindern. Nicht medizinisch notwendig sind bspw. kosmetische Operationen - jedenfalls im Regelfall. Auch hier gibt es Fälle medizinischer Notwendigkeit, etwa bei massiven Entstellungen von Krankheitswert. Gerade bei postbariatrischen Operationen kommt es hier häufig zu Auseinandersetzungen mit der Krankenversicherung, insbesondere mit den gesetzlichen Krankenkassen.
Die Durchsetzung von Ansprüchen ist in beiden Versicherungszweigen ebenfalls grundsätzlich verschieden. Im Rahmen der GKV ist bei der Ablehnung von Leistungen zunächst ein Widerspruchsverfahren durchzuführen. Lehnt die Krankenkasse weiterhin ab, kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Die Ansprüche aus der PKV unterliegen dem Zivilrecht. Lehnt eine private Krankenversicherung die Kostenerstattung ab, so kann zunächst eine außergerichtliche Einigung versucht werden. Im Übrigen muss vor den Zivilgerichten (Amts- oder Landgericht) geklagt werden. Während die Verfahren vor den Sozialgerichten kostenfrei sind und auch für Gutachten (in der Regel) keine Kosten anfallen, muss der Kläger im Zivilverfahren Gerichts- und Sachverständigenkosten zahlen, falls keine Rechtsschutzversicherung eintritt. Oft sind die Verfahren dann teurer, als die Kosten, um die gestritten wird. Das will gut überlegt sein.
Ich unterstütze Sie bei der außergerichtlichen und gerichtlichen Geltendmachung von Ansprüchen aus der GKV und der PKV.